所谓的呼吸机相关性肺炎（VAP）是指一类原先并无肺部感染炎症的患者在经气管插管通气48h之后或是在人工气道拔管48h之内出现院内感染的肺部炎症，经临床诊断以及病原学验证为新的感染性疾病^[1]。呼吸机相关性肺炎是目前ICU病房最为常见的肺部感染之一，根据现有的文献报道显示，在ICU病房中，患者出现呼吸机相关性肺炎的患者比例为5%-68%，其发生率与病房的环境、患者的疾病、患者年龄、医护人员的手卫生、机械通气、人工气道的护理有显著的关系^[2]。呼吸机相关性疾病是造成患者出现各类并发症和死亡的主要因素之一，并严重影响患者的预后^[3]。因此，临床上如何制定科学有效的护理措施，是预防呼吸机相关性肺炎的重要内容之一。为此，本文收集近五年来国内外的相关文献，对呼吸机相关性肺炎的预防护理内容展开综述，现总结如下。
1 影响呼吸机相关性肺炎的危险因素
1.1 环境因素
来自医疗器械、病房环境、空气、病房内患者的呼气、分泌物、排泄物等均会造成细菌的交叉感染，导致患者出现呼吸机相关性肺炎^[4]。
1.2 患者因素
部分患者属于呼吸机相关性肺炎的高发人群。例如，超过60岁以上的老年患者，部分患有基础性疾病的老年人，如糖尿病、高血压、冠心病等；手术中行麻醉后意识不清、气管插管以及肠内营养不良的患者^[5]。
1.3 药物因素
部分患者因为长期服用抗生素而导致其口咽部的菌群种类失调，进而导致病原菌在口咽部的病灶处大量繁殖^[6]。医院滥用广谱抗生素导致病原体的耐药性普遍提高，进而造成混合性感染，这给呼吸机相关性肺炎的治疗带来诸多困难；部分患者因长期服用类固醇等免疫抑制剂药物导致患者的免疫系统功能较为低下或是出现严重受损；采用大量药物，如抑酸剂、H₂受体拮抗剂等来治疗患者的应激性溃疡，导致患者肠道内的革兰氏阴性菌大量繁殖，当患者胃部的内容物回流时，被患者误吸进入下呼吸道而引起呼吸机相关性肺炎^[7]。
1.4 机械通气因素
部分患者在行机械通气时需要建立起人工气道，这对患者的呼吸功能造成了一定影响，导致外界的病原体可以进入患者的呼吸道，造成感染，进而导致呼吸机相关性肺炎的发生率显著上升^[8]。
2 预防呼吸机相关性肺炎的一般护理措施
2.1 手卫生
预防呼吸机相关性肺炎最基本的有效措施便是严格执行手卫生制度，这样可以避免交叉感染^[9]。陆徽徽^[10]等在研究中发现，抗菌肥皂液以及乙醇溶液可以有效地去除细菌，因此医护人员在接触患者的前后均需要使用上述溶液清洗手部并更换相应的手套。根据美国2007年制定的有关呼吸机相关性肺炎的护理操作指导手册内容，当医护人员手部有明显的体液污染时，必须使用乙醇溶液或是抗菌肥皂液进行清洗，保持手卫生^[11]。
2.2 患者体位
一般而言，患者采用半卧位可以避免胃液反流，进而降低口咽部细菌感染的可能性，最终降低呼吸性相关肺炎的发生率。美国疾控中心指出患者在卧床休养时，尽量保持半卧位，同时抬高床头30°-45°，这样可以有效避免肠道的内容物回流，防止患者出现误吸^[12]。此外，医护人员还需定期协助患者调整体位，避免压疮的发生^[13]。
2.3 肠内营养
行呼吸机通气的患者一般暂时丧失了自主进食的能力，因此从预防呼吸机相关性肺炎的角度出发，采用肠内喂养可以有效降低患者肝脏以及肠粘膜的细菌感染可能性，进而有效维持其肠道内的菌群平衡，预防因为肠粘膜绒毛萎缩而引起的内容物回流^[14]。在肠内营养的护理过程中需要认真处理一些细节内容。
（1）要保持持续性的多次少量喂养，这样可以有效避免患者胃部内容物回流或被患者误吸，但是这可能会导致患者胃部的pH值提高，导致患者罹患呼吸机相关性肺炎的可能性增大。因此，医护人员需要定期监测患者胃部的pH值，若pH＞4，则需要及时向主治医师汇报，并做好相应的护理工作^[15]。
（2） 必要时医护人员可以采用胃管直接插入患者的幽门而直接给予肠内营养，这样可以最大程度的降低胃部内容物回流的可能性^[16]。
（3）医护人员需要每间隔4-6h检测患者胃部内容物的残留量，若在30min内的残留量大于150mL，则需要暂时停止肠内喂养^[17]。
（4）需要根据患者的病情以及相关的插管耐受性，适时地调节患者肠内喂养的流速以及营养物质的浓度和用量^[18]。
（5）在每次喂养结束前后需要对患者胃管的固定情况以及插入深度进行检查；
（6）对于行机械通气的患者而言，需要适时评估其误吸和胃部内容物回流的可能性，并对吞咽功能进行定期检查，降低发生呼吸机相关性肺炎的可能性^[19]。
（7）行机械通气的患者，会因各种原因而使得胃液pH升高，进而使得细菌在胃部内定植并出现应激性消化溃疡。目前临床上主要采用质子泵抑制剂（PPI）来预防消化性溃疡和出血，短期内效果显著，但长期使用会增大呼吸机相关肺炎的可能性。因此部分学者建议，应当结合患者的实际病症情况以及消化性溃疡的症状，选择合适的药物治疗^[18-20]。叶春燕等提对于轻中度存在应激性溃疡风险的患者应当选用硫糖铝治疗，而对于重度溃疡患者则应当首先考虑药物的治疗效果，因此PPI类药物应为首选^[2]。
2.4 口腔护理
患者牙齿以及口咽部上皮黏膜细胞上附着的病原体极易侵入到患者的呼吸道，进而引发呼吸机相关性肺炎。因此，医护人员需要加强对患者口腔卫生的护理，这样不仅可以提高患者的舒适度，还可以有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，改善患者的生活质量^[10]。单君等认为患者需要每天定时清洁口腔两次，对口咽部黏膜和牙齿进行必要的清洗，这样可以降低呼吸机相关性肺炎发生的可能性^[11]。患者如果行气管插管，则需要采用电动牙刷或是儿童牙刷进行清洁处理，这样有效扩大清洁面积。如果由于病情原因而无法对患者的口腔进行有效清洁，则需要定期采用海绵棒进行常规护理，每日4次。安园园等通过研究发现，2%的氯已定可以有效杀灭患者口腔中的病原菌，预防牙周炎和牙龈炎的发生，可以有效预防呼吸机相关性肺炎的发生率^[13]。张慧等研究发现氯已定不会提高细菌的抗药性^[14]。顾月群等认为可以采用碳酸氢钠和过氧化氢混合液对患者口腔进行清理，并除去其中的异物，但作者认为必须控制好相应的浓度，否则患者会受到相应的不适刺激^[5]。另外，部分文献报道认为采用生理盐水和0.5%碘伏可以有效促进口腔黏膜损伤的复原，但是对牙菌斑的作用还有待于进一步研究确认^[8]。
3 与机械通气相关的护理手段
3.1  气囊压力的监测
国外学者认为患者气管内套管的压力应当维持在1.96Kpa以上，这样不仅可以减少误吸的可能性，还可以对呼吸道进行封闭，预防各类呼吸道粘膜损伤的并发症发生可能性，降低呼吸机相关肺炎的概率^[2]。目前在临床护理中并不提倡对气囊进行定期的排气，主要原因在于气囊的短时间放气并不能有助于患者在迅速恢复局部的血流速度，反而会导致患者出现误吸的可能性^[3]。因此，医护人员必须加强对气囊压力的监测，采用气囊压力表来及时调整气囊的压力。一般而言，临床上推荐每间隔3天对患者的气囊压力进行监测，这样可以预防患者发生气管食管瘘或是出现呼吸道粘膜出血损伤^[4]。
3.2 声门下吸引
患者在行机械通气过程中，其气囊上方以及其声门下方的潴留杂物常常难以被有效除去，这导致患者罹患呼吸机相关性肺炎出现的可能性大大提高^[5]。因此医护人员需要采用相应的措施来除去患者声门下的痰液和分泌物。现有的文献研究表明，吸取声门下的分泌物或是痰液可以将呼吸机相关性肺炎的发生率降低至50%以下。目前，对于临床上还未给出声门下吸痰的推荐压力值，国内在临床上采用低于150mmHg的压力进行痰液的吸取，国外部分文献认为可以选择30mmHg的压力进行声门下吸痰处理^[6]。
3.3 呼吸机管理
现有的文献研究显示，定期更换呼吸机管道并不能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生可能性，反而会增加肺部细菌感染的几率^[7]。因此，临床上建议医护人员对呼吸机的管道进行必要的管理，只有管路内部存在血样、脓性分泌物时才推荐更换呼吸机管道，这样才能有效降低周围环境中的病原体对患者的呼吸道的侵袭几率。对于长期使用呼吸机的患者可以每周更换一次呼吸机管道^[8]。特别注意的是，呼吸机管道中的冷凝水是诱发管道细菌感染的重要因素，因此需要定期排空收集瓶，同时将收集瓶置于管道环路的最底部，这样可以及时倾倒出其中的冷凝水，降低患者呼吸道的感染可能性^[9]。
3.4 气道的湿化护理
目前，临床上常采用人工鼻对患者的人工气道进行必要的湿化护理。人工鼻属于一类湿热交换器，其可以模拟人类鼻的生理功能对进入呼吸道的气体进行加湿和加热处理，同时对气体起到一定的过滤作用^[10]。孙玉姣^[16]等认为采用人工鼻进行人工气道湿化，降低了呼吸机管道中冷凝水聚集的可能性，进而减少了环路打开的次数，降低了医源性感染的可能性。但是人工鼻也存在一些局限性，如使用范围受到一定的限制，对气道出血和痰液过于粘稠的患者无法使用；治疗费用较为高昂，并非一般条件的患者所能够承担。
除此之外，临床上还采取氧气雾化吸入法来对人工气道进行湿化^[12]。氧气雾化吸入法的原理在于依靠氧气为基本动力，然后将雾化罐中已经小液滴与氧气混合，随着患者的呼吸而进入呼吸道，同时还可以根据医嘱的需求而加入相应的消炎药液，已达到治疗和护理的效果。氧气雾化吸入法具有显著的优点：其可以确保患者的气道保持充分的湿化，最大程度上降低患者的痰液的粘稠度，减少气道出血、痰痂的形成，改善患者的呼吸状况^[4]。同时，在对气道进行充分湿化的同时，便于气管内的痰液进行排出，降低了肺部感染率^[13]。氧气雾化吸入法与人工鼻相比，治疗费用较为低廉。但在实际操作中，该方法常常造成患者气道湿化过度，使得患者肺部的适应性下降，通气和换气功能受到一定的限制，导致患者的血氧饱和度显著下降；同时当患者出现体位转变时，其套管容易脱落，造成湿化液漏出，影响对氧气的湿化效果，进而引起颈部潮湿，导致湿疹以及感染的风险增大。由此认为应当根据患者的实际情况而选择恰当的人工气道湿化措施，才能有效降低呼吸机相关性肺炎发生的可能性^[14]。
3.5 脱机评估
目前，越来越多的学者以及临床护理人员建议在患者允许的条件下尽快进行脱机评估，让患者今早脱机，进而恢复患者的自主呼吸功能，依靠缩短机械通气时间来降低细菌侵染呼吸道的可能性，进而控制呼吸机相关肺炎的发生率^[15]。因此，医护人员要注重对患者进行脱机评估，在启用呼吸机时，便要考虑如何尽快让患者脱机^[16]。临床上医护人员需要每日打断镇静和肌松,让患者清醒,这有助于加快患者的脱机,进而降低呼吸机相关性肺炎的发生的风险。在打断镇静和肌松过程中要按照一定的标准流程进行操作，观察患者是否达到相关的脱机指征，如果达到脱机指征，则应当今早脱机。部分学者建议待患者症状和病情稳定后，便可在之后的一周内考虑进行脱机评估，如果无法脱机，则需要做好气切的手术准备^[15-17]。掌握好可以脱机的相关生理指标，如肺活量需达到10-15ml/kg，潮气容积需＞5ml/kg等，同时还要根据患者的实际情况，选择合适的脱机方式，如T型管呼吸、联系性气道正压以及压力支持型呼吸等^[18]。在考虑进行脱机时，还要针对脱机之后患者出现的生理和心理上的变化，而做好相应的护理应对措施，认真做好患者生命体征监测，给予患者必要的社会支持和心理护理，改善患者脱机之后的治疗效果。
4 结论
呼吸机相关性肺炎是目前接受机械通气患者常见的院内感染，如何有效预防呼吸机相关性肺炎成为目前临床护理工作的重点和难点之一。临床医护人员已经充分意识到呼吸肌相关性肺炎的危害性，并且开展了较为深入的研究。影响呼吸机相关性肺炎的因素较多，如环境、宿主自身情况、药物、机械通气等，目前相关的护理措施有口咽部护理、气道湿化、监测气囊压力、呼吸机管路管理、持续声门下吸引、脱机评估等内容。但是上述针对呼吸机相关性肺炎的危险因素及针对性护理措施还不够全面，各项致病因素诱发呼吸机相关性肺炎的可能性大小还不甚明了。因此，在护理实践中，医护人员应当掌握切实掌握呼吸机相关性肺炎的研究成果，并结合患者的恶实际情况，准确分析引起呼吸机相关性肺炎的因素以及在护理中存在的问题，进而给出针对性的预防和护理对策，以此来控制该疾病的发生率，提高患者的预后质量。
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