摘  要：基于文献研究和问卷调查，分析我国大型公立医院固定资产内部控制管理现状。结果显示，大型公立医院固定资产内部控制模式呈多元化趋势，成熟度呈两极化特征，医院应将固定资产实物管理、价值管理与信息化管理相结合，强化廉政风险控制机制，建立成熟完善的内部控制体系。

关键词：固定资产；内部控制；公立医院

       在深化医药卫生体制改革的进程中，固定资产是医院提供医疗服务的物质保障，也是内部控制的重要内容。在全面推进国家治理体系和治理能力现代化的政策背景下，为落实建立现代医院管理制度、推动公立医院高质量发展、提升公立医院运营效能，对大型公立医院固定资产内部控制开展研究迫在眉睫。自《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号）、《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）及2020年《公立医院内部控制管理办法》发布实施以来，各单位不断加强内部控制建设，呈现出成效明显和问题突出并存的态势。20世纪70年代，美国开始了针对内部控制体系化的研究，为了加强医院成本控制，对医疗费用支付模式进行系统性改革，明确提出推行预付费制度（PPS）；同时，在医院内部预算管理方面引入作业成本法，根据成本动因、作业动因、资源动因把间接成本费用合理分级预算，最终达到精确控制内部运行成本的目的。在此基础上，BerlinM等提出医院内部控制应重视外部环境的影响，且应随着外部环境的变化而同步调整优化[1]。国内学者对公立医院内部控制问题的研究最早从内部控制理论的建构展开，包括内部控制的必要性、影响因素、基本框架、实施范围及理论指导方法的实现途径等[2~5]。同时，新技术的推广应用也是提升内部控制体系建设和实施的重要手段，研究认为应借助信息化推动内部控制建设，以此为基础完善医院监督制度，真正把监督内容落到实处[6，7]。目前，关于大型公立医院固定资产内部控制的研究多是针对某家医院进行特例分析，缺乏宏观层面的调查与分析，且多侧重于理论层面，缺乏对具体实践的深入研究，无法推动内部控制建设向纵深发展。对此，本研究通过问卷调查，全面分析大型公立医院固定资产内部控制的现状，剖析存在的问题，针对性地提出了改革创新的可行路径，推动形成科学、有效、实用的公立医院内部控制管理模式。

1研究资料与方法 

       本研究主要采用网络调查的方式收集问卷信息。问卷主要分为导言、基本情况调查、内部控制现状评价指标三个部分。参考现有研究成果及理论基础，考虑大型公立医院固定资产内部控制的各个环节，建立三级评价指标体系。问卷主体部分采用李克特五点量表法对调查对象所在医院固定资产内部控制现状进行打分，1~5分分别表示“极差”“较差”“一般”“较好”“优秀”。本次调查共发放问卷400份，收回有效问卷192份，问卷有效率81.36%。

2调查结果分析 

2.1调查对象基本情况

       本研究调查对象为全国31个省（区、市）三级公立医院相关人员，多为中、高级职称，知识储备和专业素养较高，对公立医院固定资产管理及内部控制有一定的实践经验，能够客观合理完成问卷。其中，大部分调查对象在医院的财务部门工作（77.60%），监督部门（8.85%）、固定资产业务部门（8.33%）及其他部门（如总会计师、工会、运营部，5.20%）占比相对较小，这与当前我国公立医院固定资产管理及内部控制多归口于财务部门的现状有关。

2.2样本医院基本情况

       192家样本医院中，固定资产净值15亿元以下的有141家（占73.40%），41.2%的样本医院固定资产占总资产的比重超过50%。可见，固定资产是构成我国大型公立医院资产总量的主要部分，固定资产管理在资产管理中占据主导地位。管理体系方面，192家样本医院中，49.48%的医院固定资产内部控制模式以归口管理为主；13.54%的样本医院通过信息平台对固定资产进行内部控制管理，实现对固定资产信息的有效整合；36.46%的样本医院采用综合管理和归口管理相结合的固定资产管理模式。调研数据显示，6.25%的调研对象认为所在医院内部控制处于优化阶段，27.08%认为处于标准化的程度，57.81%认为未达到标准化的水平，仍处于不可靠、非正式的状态。

2.3问卷调查结果分析

       对192份有效问卷数据进行标准化整理，采用SPSS软件对调查结果进行统计分析，结果显示：所有评价指标的平均分值为3.37分，调查对象对样本医院固定资产内部控制的综合评价居于“一般”至“较好”区间，表明我国大型公立医院固定资产内部控制综合表现中等偏好（见表1）。进一步分析，大型公立医院在固定资产内部控制的五要素中，控制活动方面表现最佳。大部分公立医院已经开始将内部控制思维融入到固定资产管理业务活动中，固定资产的管理环节、岗位设置、管理范围等方面基本符合要求。在所有评价指标中，得分最高的为固定资产定期抽查盘点（3.79分），定期对医院固定资产进行盘点是固定资产管理的一个重要手段，也是我国国有资产管理的基本要求；关键岗位轮岗得分相对较低，可能是因为部分医院固定资产规模相对较小、固定资产在医院总资产中占比较低，未单独设置资产管理部门，相对应的管理岗位设置较少、管理人员不足，难以实现定期轮岗。五要素中，风险评估要素得分最低（3.06分），具体评价指标得分显著低于整体平均水平。究其原因，医院缺乏完备的风险评估意识、方法和应对策略，尚未形成有效的风险控制机制，难以事前预估风险、事中规避风险。

3讨论 

3.1固定资产内部控制模式多元化，资产按类别差异化管理

       目前，大型公立医院根据自身的发展战略、规模、精细化管理水平，在归口管理模式的基础上建立了多元化的固定资产内部控制模式。例如，采用分类归口管理内控模式的占49.48%，综合管理和归口管理相结合内控模式占36.46%，依托信息平台内控模式占13.54%，可见我国大部分大型公立医院固定资产按资产类别进行归口管理，一定程度上实现了对固定资产的精细化管理。另外，房屋、医疗设备等固定资产管理具有较强的专业性，与医院医疗服务质量、工作效率、经济效益等紧密相关，与其他类别固定资产进行差异化归口管理有利于资产的日常维护、使用反馈、科学管理，从而促进医院稳定、健康、可持续发展。

3.2固定资产内部控制牵头部门多数为财务部门，偏重价值管理

       调查结果显示，72.92%的大型公立医院固定资产内部控制的牵头部门仍是财务部门，由资产综合管理部门牵头的仅占18.23%。这可能与固定资产管理的各个环节多与资金流动或账面变化有关，在“大财务”集中管理的观念下，财务部门作为固定资产内部控制的牵头部门在某种程度上是合理的。但财务部门牵头的固定资产内部控制更偏重价值管理，存在一定的局限性。具体而言，在该模式下管理幅度只能覆盖到与资金相关的采购和处置环节，难以延伸到医院业务的前端，固定资产的控制管理不能达到全局最优，也不利于内部控制贯穿固定资产的全生命周期。

3.3已逐步开展固定资产业务流程内部控制，但风险分析能力不足

       调查结果显示，大型公立医院在内部控制活动方面表现较好，大部分医院已逐步将内部控制思维融入到固定资产管理业务活动中，在固定资产的管理环节、岗位设置、管理范围等方面符合内部控制要求。但风险评估方面得分只有3.06分，显著低于整体平均水平。这一结果表明，多数大型公立医院虽然制定了制度、流程，以确保固定资产管理业务的正常进行，但缺少对内外部风险的描述、评估、预警及应对机制，内部控制制度无法体现风险导向，缺少一套专门的内部控制流程手册。

3.4固定资产内部控制成熟度呈两极化，整体水平有待提高

       调查显示，42.18%的大型公立医院固定资产内部控制成熟度已达到标准及以上水平，建立了成熟有效的固定资产内部控制管理系统，在内部控制关键点进行把控，形成持续稳定的内部控制体系。但依然有57.81%的样本医院未达到标准化水平，尚未实现固定资产内部控制规范化管理，缺乏标准化流程，未形成有效监督，导致大型公立医院固定资产内部控制成熟度呈现两极化特征，不利于固定资产内部控制体系标准化建设。

4对策建议

4.1固定资产实物管理、价值管理与信息化管理相结合

       资产在本质上属于商品范畴，具有使用价值和价值双重属性，这一根本特征从客观上决定了资产管理具有价值管理和实物管理两种形态。实物管理是价值管理的基础，价值管理是实物管理的具体表现形式，二者相辅相成，共同推动资产预算管理及绩效管理。同时，对固定资产实行基于统一网络平台的信息化管理方式，借助信息化手段处理海量基础数据，不仅能够减少科室与多个固定资产归口管理部门之间的流程障碍，还能减少归口管理部门和财务部门之间数据传递的误差。

4.2规范内部控制，强化廉政风险防控机制

       公立医院固定资产管理会面临预算、采购与验收、使用维护、清查处置等风险，处理不当会影响资产使用效率和经济收益，甚至造成国有资产流失。内部控制和风险管理相辅相成，良好的风险管理是实现内部控制的重要条件，合理、可操作性强的内部控制是降低各类风险的关键措施。因此，大型公立医院应梳理各项固定资产业务流程，聚焦固定资产内部控制管理重点领域，着眼于关键环节、重点人、重点事，针对管理中的薄弱环节，强化机制建设，将风险管理理念、制衡机制融入固定资产管理的全流程，完善内部控制体系，降低风险发生的概率并提高风险应对能力，进一步减少因固定资产管理不善产生的损失，逐步实现从内部控制到风险内部控制一体化的提升和成熟度。

4.3内部控制与内部监督协同，推动建立成熟完善的内部控制体系

       内部监督是内部控制的重要组成部分，内部控制与内部监督协作机制对推动形成标准化、受监督、优化合理的固定资产内部控制体系具有重要作用。应从业务层面着手，在财务收支审计、专项审计、经济责任审计等环节中借助对业务数据、财务数据以及“三重一大”决策资料的分析，对医院固定资产内部控制实施独立、客观的监督与评价。同时，以在岗工作人员为监督和规范调整对象，以相关党纪党规、国有资产法律法规为依据，通过多种常态化监督形式，充分开展监督教育，加强内部监管，强化固定资产内部控制意识，形成实时监控并不断完善的一体化固定资产内部控制架构。

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