心血管疾病是慢性肾功能衰竭的常见并发症，也是透析患者死亡的首要原因。主要包括高血压、心力衰竭、心包损伤和心肌损伤。尿毒症心肌损害和尿毒症心肌病的发生率高，其症状缺乏特异性。尿毒症性心肌病的诊断与患者预后密切相关。

1概念 

1975年，义肢等人提出了“尿毒症毒素引起的特异性心肌功能障碍是尿毒症”的概念。尿毒症的概念已经确立。然而，有些仍未完全解决：尿毒症心肌病是由尿毒症毒素本身引起的一种特定的心肌损伤，导致特定的“尿毒症心肌病”？是贫血、高血压和容量过大引起的继发性心肌损伤吗？随着体液因素异常的发现，现在更有可能认为尿毒症是尿毒症时心肌的压力和体积负荷，代谢毒素的毒性，以及某些营养素的缺乏（如白蛋白，微量元素）。具体的心肌病变所造成的影响。

2 致病因素及危险因素

2.1贫血持续性贫血加重缺血性心脏病的发生，加速细胞死亡，代之以间质细胞、心室扩张和收缩功能下降。London等人发现血红蛋白与左心室扩张和左心室重量密切相关。促红细胞生成素(EPO)纠正贫血后，心输出量恢复，左室体积和重量也呈现恢复趋势，但不能完全降至正常。在完全纠正EPO贫血的同时，应积极控制血压，以有效控制和改善心脏的病理变化。

2.2高血压血压控制较差，尿毒症患者左心室肥厚会更快，舒张功能受损。透析患者的收缩期高血压发病率高，是左心室肥厚的独立危险因素。 Cannella [2]发现β受体阻滞剂，转换酶抑制剂（ACEI）和钙离子拮抗剂联合血压治疗8例血液透析患者，其高血压和左心室质量均明显降低。

2.3营养不良和低蛋白血症是尿毒症透析患者死亡的危险因素。重度英英、良功能障碍可加重心力衰竭，表现为左室扩张和收缩功能障碍。

2.4静脉瘘减少动脉阻力，增加静脉血流回到心脏，增加心脏无效循环和增加心脏输出。

2.5容积负荷与左室肥厚呈正相关。透析间体重增加与左室重量有关。严格控制患者体重在干重范围内可降低左心室扩张的程度，但对干重的评价不能单凭临床表现，还应测量上腔静脉的直径。

2.6高血糖糖尿病尿毒症心肌病比肾炎尿毒症心肌病发生得更早，更严重。糖尿病心血管疾病和心肌代谢变化加速心肌病变的发生和发展。许多糖尿病透析患者的左心室质量明显增加，左心室扩张明显，表现为顽固性心功能不全。

2.7尸检显示，尿毒症患者左室重量增加伴有间质纤维索增多，可能与甲状腺功能亢进时钙化和甲状旁腺素增多有关。

2.8高脂血症可加速动脉粥样硬化和冠心病的发生和发展。

3 发病机制

尿毒症心肌病的发病机制至今尚未完全阐明，目前认为可能与以下因素有关。

3.1代谢毒素的作用尿毒症是各种肾脏疾病不断发展的最后阶段。多年来，从尿毒症患者的血液中分离出200多种代谢物或有毒物质，其中一些是尿毒症。特殊的，其中一些显示其含量显着增加，这些物质统称为尿毒症毒素。尿毒症毒素包括肌酸酐，尿素氮，吲哚乙酸，甲基肼和其他已知和未知的毒素，所有这些都是心脏的结构和功能。 Weisensee [3]和其他血液透析患者体外培养的大鼠心肌细胞，无论是肌酐还是尿素氮或两者的混合物，都能降低心肌细胞的收缩性，诱导心肌细胞异步收缩，心肌细胞的存活时间明显缩短随着浓度的增加，对心肌细胞的抑制作用增强。

中分子物质（MMS）是一类分子量在300-12000d之间的多肽，其对心肌的影响越来越引起人们的关注。大量实验研究证明，MMS能直接或间接干扰体内正常的活性成分，如直接影响代谢过程中的某些关键酶，或通过酶的相互作用。MMS抑制的Na+-K+-ATPase等相互作用可抑制红细胞的形成、糖异生、DNA合成和许多酶的代谢，最终导致机体功能和代谢紊乱。”崔存德“【4】等人观察到MMS对大鼠心率有抑制作用，随着MMS注射剂量的增加，抑制作用逐渐明显。同时，缩短心周期，降低心室舒张末期压，降低心内压峰值。结果表明，MMS对心脏功能有抑制作用，其抑制强度与MMS含量呈线性关系。

3.2副甲状腺素pth是一种多肽激素，它作用于参与调节体内钙平衡的骨骼和肾脏细胞，可以作用于心肌细胞，提高心率，影响心肌收缩性，并干扰能量代谢。临床资料也证实尿毒症患者的高血压可加重心脏损害，并可导致左室肥厚、舒张功能障碍和心律失常。Amann和其他人在动物实验中发现，pth受体可能存在于心肌成纤维细胞的表面。心肌基质纤维化和胶原沉积增加，这只能发生在副超甲状旁腺期，提示pth是心肌基质纤维化的重要因素。Bayczynski[6]等人将大约10μmol pth注入大鼠体内，观察pth是否影响心肌的高能磷酸键。结果表明，与对照组相比，磷酸肌酸和磷酸肌酸明显降低。作者还发现，pth在实验中没有显著提高血浆钙离子浓度，但通过心肌细胞中钙离子的积累影响心肌的能量代谢，对心肌有不良影响。如舒张性心肌纤维阻塞、心肌纤维不协调收缩、舒张功能受损、心肌细胞结构损伤、空泡、线粒体损伤、染色体解体甚至心肌细胞坏死和凋亡。hara[7]和sato[8]在他们的临床研究中发现，继发性甲状旁腺功能亢进患者的血清亢进加速了左室肥厚。甲状旁腺亚全切除术后，血浆pth浓度明显降低，左室心肌细胞明显减少。研究还表明，二级超甲状旁腺功能在心肌间质纤维化[9,10]中起允许的作用。甲状旁腺切除术或活性维生素d控制甲状旁腺肥大可减少间质纤维化。钙和磷的代谢紊乱本身也会直接影响心脏功能。矿物质的代谢紊乱会导致血管钙化。晚期尿毒症和长期透析患者可能有严重的内脏钙化，特别是心肌和肺，导致心肺功能异常。心肌细胞、心脏传导系统和瓣膜环中的钙沉积会导致充血性心力衰竭、心律失常或阻塞。心血管缺血性疾病与尿毒症患者冠状动脉钙化密切相关。virtanen[12]等人发现，给副甲状腺病人输注钙溶液会损害心室舒张功能。高磷液输注可显著降低离体大鼠的心率和收缩压。

对肾素-血管紧张素醛固酮系统的回顾性研究[13]发现，低肾素组和高肾素组中央肌梗死和脑卒中的发生率低于正常人和高肾素组。已有研究表明，高生理浓度的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ，AngⅡ)可通过交感神经系统即旁分泌、自分泌或胞内分泌引起儿茶酚胺的释放或直接影响心脏，从而引起心肌肥厚。这些作用与高血压、冠心病并发症如左室肥厚、心律失常、再灌注后心肌损伤、心肌梗死或心肌重塑等有关[14]。渡边[15]。结果发现，血管紧张素Ⅱ可显著降低透析患者左室射血指数。心肌细胞膜、细胞核及其线粒体中均有AngⅡ受体。AngⅡ可诱导心肌细胞体积增加，促进非心肌细胞增殖，因此AngⅡ可作用于间质成纤维细胞，促进分化和胶原形成，参与心肌肥厚的发生。

3.4脂质代谢紊乱尿毒症患者常见脂质代谢异常，主要原因是血清甘油三酯和胆固醇在正常范围内适度增加，脂蛋白再分布异常，极低密度脂蛋白胆固醇和中密度脂蛋白胆固醇明显升高，低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇显着降低，而中间甘油三酯显着增加。 Tschope [16]等人观察到，在德国，196名糖尿病患者开始透析，心肌梗死患者，血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显高于其余患者。 Hahnd [17]和252例长期血液透析患者的其他数据发现，冠状动脉疾病患者的极低密度脂蛋白胆固醇水平明显低于没有冠状动脉疾病的患者。

3.5肉碱缺乏症于1978年发现，肉碱对犬缺血心肌具有保护作用，引起了广泛关注。尿毒症患者常有肉碱缺乏症，这会加重对心脏的损害。Romagonili[18]等人观察肉碱治疗可提高左室射血分数，改善左室功能，减轻透析患者左室收缩功能障碍的临床症状。

3.6其他肾衰竭引起的营养不良、贫血和透析低血压，以及乙酸透析的影响，可导致或加重重心的不足。

4 病理生理变化

有学者认为，心肌间质纤维化是尿毒症心肌病的病理基础。早在1943年，Rossle等人就注意到尿毒症患者的心肌间质纤维化。Mall[19]观察尿毒症患者死亡后的心肌组织。结果发现，91%的尿毒症患者存在不同程度的心肌间质纤维化，尿毒症患者心肌纤维化程度明显高于高血压和糖尿病患者。随着透析时间的延长，病情加重。在显微镜下，原发性血管周围间隙纤维化和弥漫性心内膜纤维进入心肌形成蜂窝状结构，常伴有心肌细胞肥大，无心包细胞坏死。间质细胞胞浆和核容量增加，左室乳头中层组织体积密度为4%≤8%(1%≤2%)。尿毒症大鼠心肌基质增多，间质细胞和核体积增加[20]。心肌电镜超微结构显示高尔基体细胞活化增加，基质胶原纤维增多沉积。

5 检查

5.1超声心动图超声心动图可以动态显示心脏的结构和功能，测量心室的大小和壁的厚度，并观察血流量。该方法灵敏度高，其图像和数据能准确反映心肌损害，且无创，简便，耐受患者，是诊断尿毒症心肌病的有效方法。尿毒症心肌病的超声心动图是多种多样的。超声心动图已经能够在心肌病的诊断中实现细胞分子水平。

5.2心肌放射性核素显像、磁共振显像、磁共振心肌显像和左心室显像在尿毒症心肌病中有一定的价值：放射性核素显像显示50%尿毒症患者的左室射血分数降低；左心室显像可鉴别尿毒症患者的左室射血分数。Sh患者循环充血，左心室功能不全，过大容量负荷所致。在人体内，通过血液透析可以迅速、长时间地改善后者，并且可以测量左心室收缩和舒张时间来区分左心室功能障碍和左心室功能障碍。心肌放射性核素显像可检出不同程度的辐射缺损和灌注异常，后者约占70%。MRI可用于诊断心包囊肿和评价心包相关的心包肿块。这两项测试费用昂贵，其敏感性和特异性尚未报告。目前，只有在其他测试未得到确认时才使用。

5.3尿毒症心电图患者的心电图缺乏特异性。"缪初升"[21]等人对98例尿毒症患者共进行了154例心电图检查，其中140例为异常心电图。左室肥厚最常见，共37例，其次为体t变化，共35例。心室早搏32例，心房早搏18例，传导阻滞14例，心房颤动4例。

5.4除超声心动图评估尿毒症心肌病外，血液生化指标也受到重视。肌钙蛋白作为心肌损伤的敏感指标，引起了人们的广泛关注。目前，尿毒症患者血清肌钙蛋白的研究已经开始。

肌钙蛋白是由横纹肌肌丝细丝上的三个亚基组成的肌钙蛋白复合物，TnT是原肌球蛋白结合亚基，TnI是ATP酶抑制亚基，TnC是钙结合亚基。单元。 TnC也在成人骨骼肌中表达，并不是心肌损伤的特异性指标; TnT主要在心肌中表达，并且在骨骼肌中表达，在发育期间和损伤后再生;只有当心肌受损时，TnI1才在心肌中表达。释放到血液中。

5.4.1尿毒症患者肌钙蛋白T升高25%-71%。Musso等人发现49例尿毒症患者中有23例的肌红蛋白T升高，低于急性心肌梗死患者，随访期间与不良冠状动脉事件无关。Frankel WL发现57%需要透析的尿毒症患者的肌红蛋白T水平升高，不需要穿透。增加30%的cTnt提示尿毒症患者心肌损伤程度不同。

5.4.2 tni水平升高Martin gs等人发现，在56例肾衰竭中，ctni增加18例，占29%，其他ctni阳性的心脏检查异常，死亡率高；金枪鱼等人发现，当健康人的ctni水平被设定为≤0.03纳克/毫升时，ctni的特异性为83&lock;gt;，而当它被设定为&lot;lock;0.15纳克/毫升时，ctni的特异性为100<垃圾和GT;.总之，ctni对尿毒症患者有高度的特异性。5.4.3在ctnt、ctni和ck-mb的相对尿毒症患者中，ctnt升高比ctni升高更常见，但两者的水平都明显低于冠脉综合征；同时，两者的水平都得到了测量，ctni的特异性高于ctnt和ck-mb，分别为96-100、46-95和56；ct-mb的敏感性高于ck-mb，为94&lt；分别是44<垃圾>.

综上所述，尿毒症心肌损害涉及多种因素，表现多样，症状缺乏特异性。只有了解尿毒症心肌病的最新进展，了解其基本病理和病理变化，才能做出正确的诊断。

1 Pxossex D.Nephxon，1975年，15：4。

2 Cannella G, Paoletti E, Delfino R, et al. Hypertensive dialysis for long-term antihypertensive treatment of left ventricular hypertrophy in uremic patients. Kidney Int, 1993, 44: 309.

3 Weisense D, Low Friedrich 1, Richle M, et al. in vitro treatment of uremic cardiomyopathy. Renal unit, 1993, 65 (3): 392-400.

4 崔存德，王桂兰，李韶，等.血浆中分子物质对尿毒症大鼠心肌收缩性的抑制作用。病理生理学杂志，1998，4(3)：304≤307。

5 Amann K, Ritz E, Wiest G, et al. The effect of parathyroid hormone on activation of cardiac fibroblasts in uremia. J Am See Mphrol, 1994, 4(10): 1814-1819.

6 Bayczynski R, Nlassry SG, Kohan R, etc. Effects of parathyroid hormone on myocardial energy metabolism in rats. Kidney International, 1985, 27 (5): 718-725.

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